― まだ整理しきれていない前提の話です ―

この回は「失敗しても個人の責任を問わない」という話でも、
「すべて仕組みの問題にする」という話でもありません。

問題が起きたときに、どう向き合うかという考え方を共有する回です。

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薬局の現場では、どれだけ注意しても、ミスやトラブルが起きることがあります。

そのとき、「誰が悪かったのか」に目が向くのは、自然なことだと思います。

責任の所在をはっきりさせることは、医療の現場では特に重要です。

一方で、同じような問題が繰り返される場合、個人の注意や努力だけでは、

限界があるとも感じています。

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人の問題と、仕組みの問題は別に考える

まず前提として役割や責任がある以上、自分の行動に責任を持つことは大切です。

ただ、問題が起きたときに「誰がやったか」だけで終わってしまうと、

次に同じことが起きる可能性は残ります。

そこで考えたいのが、なぜその判断・行動が起きたのかという視点です。

・情報が足りなかったのか

・判断基準が共有されていなかったのか

・忙しさで確認できない状況だったのか

こうした点では、仕組みや環境の問題であることが多いともいわれています。

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今の正直な状況について

正直に言うと会社はまだ、「人の責任」と「仕組みの問題」をきれいに切り分けられる状態ではありません。

・属人化している業務

・判断基準が言語化されていない場面

・人の経験に頼っている部分

が、まだ多く残っています。

その中で、「すべて仕組みで解決する」と言い切れる段階ではないと思っています。

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会社として目指したい考え方

会社として目指したいのは、

・個人の責任を曖昧にすること

ではなく

・個人の注意だけに頼らない状態

です。

問題が起きたとき、

1.まず、何が起きたのかという事実と、それぞれの役割を整理する

2.その時点で求められる対応や判断を、役割に沿って確認する

3.そのうえで、仕組みとして防げることがないかを考える

この順番を大切にしたいと考えています。

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最後に

「人の問題」と「仕組みの問題　は、どちらか一方だけで語れるものではありません。

今はまだ、現場の頑張りに支えられている部分が多いのが実情です。

だからこそ、急に理想論を持ち込むのではなく、

少しずつ、再発しにくい形を整えていくという進め方をしていきたいと思います。

このブログも、完成形を語るものではありません。

整理しながら、一緒に考えていくための材料として読んでもらえたら嬉しいです。